女子以肝为先天

“女子以肝为先天”出自叶天士的《临证指南医案》，其弟子秦天一在总结叶氏经验时提出，“今观叶先生案，奇经八脉，固属扼要，其次最重调肝，因女子以肝为先天，阴性凝结，易于怫郁，郁则气滞血亦滞。”由此可见，女子的健康与肝有着重要联系。

“女子”指育龄期女性

“女子以肝为先天”中的“女子” 并非指所有女性。刘完素在《素问病机气宜保命集篇》中提出：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴;天癸既行，皆从厥阴论之;天癸已绝，乃属太阴经也。”由此可见天癸的运行与肝密切相关，因而此处的女子指天癸已行的女性即育龄期女性。而“先天”指先于天时而行事，先于实践和经验，即“先天而天弗违，后天而奉天时”可理解为起决定性、根本性作用的事物。也就是说，这句话是指，肝的功能正常是育龄期女性保持健康的根本，即育龄期女性的生理、病理与肝的功能息息相关。

女子与肝的生理联系

首先，肝与女子解剖生理有着重要联系，肝位于横膈之下，右胁之内。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，过阴器，抵少腹，与任脉交于曲骨;与督脉会与巅，交会于百会;与冲脉会于三阴交。”可见，肝经与冲任督三脉相通而与胞宫发生密切联系。胞宫是女子生殖生理环节中重要的器官，主月经与孕育胎儿，冲任督三脉同起于胞中，带脉下系胞宫，因此肝通过四脉与胞宫联系，直接影响月经及妊娠。

其次，肝藏血，具有贮藏血液，调节血量的作用。肝司血海，为冲脉之本，“冲为血海，任主胞胎”。女子一生以血为用，故有“妇女之生，有余于气，不足于血”之说。肝血充足则冲脉充盛，任脉得养、血海满盈，经、带、胎、产才能正常进行。

另外，肝主疏泄，《读医随笔》谓：“凡脏腑十二经之气化，必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能通畅而不病。” 《明医杂著·医论》也说 “肝为心之母，肝气通则心气和。”较于男性，女子更易为七情所累，《胎产秘书》中言：“妇人多忧思忿怒。”《备急千金要方》也有相似论述：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加以慈恋、爱憎、嫉妒、忧恚，染者坚牢，情不自抑，所以为病根深，疗之难瘥。” 故肝对女子精神情志有着重要的调节作用。也就是说，若肝的疏泄功能正常，气机调畅，则血脉通利，气血和调，脏腑功能正常，女子皆无病生。

肝与妇科的病理关系

女子一生之中会经历经、带、胎、产的生理过程，但在各个时期都以血为基础，因此有“女子以血为根本”的说法。另外，《灵枢·五音五味篇》中指出“妇人生有余于气，不足于血，以其数脱血也。”也就是说，女子在经、带、胎、产的过程中，数伤于血。故虽妇科疾病的发病原因复杂，外感六淫、内伤七情、劳欲过度、饮食失常等，均可导致妇科病的产生，但万变不离其宗，多表现为伤血耗精的病理特点，即“血虚”。而肝主藏血，指肝承担着贮藏血液、调节血量、收摄血液的功能。《素问·五脏生成篇》云：“人卧血归于肝，肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。” 《丹溪心法》云：“吐衄，崩漏，肝家不能摄荣气，使诸血失道妄行。”可见，肝能调节人体各部分血量的分配。肝血充实，下注冲脉，血海盈满，月经才能按时来潮。若肝血亏虚无血可藏，则冲任脉虚，血海调节无度，胞宫不能充盈，可出现月经后期、月经量少、闭经等证;若妊娠期的女子肝血不足，肝无所养则可见筋脉失养，血虚生风，风阳上亢出现头晕目眩、肢体抽搐的妊娠子晕、子痫等证;若肝不藏血则血液外溢造成月经过多、崩漏等。

除此之外，叶天士提出“肝为风木之脏，又为将军之官，其性急而动。故肝脏之病，较之他脏为多，而于女子尤甚”。肝为将军之官，其性刚强，主疏泄，可疏通血脉，宣畅气机。因此，气血的运行，脏腑的活动，女子月经来潮都与肝的疏泄功能有关。肝气疏泄有序，冲任和谐则月经按时来潮。若肝气郁阻，导致血行不畅，瘀血阻于脉内，可出现经行乳胀、痛经、闭经、产后缺乳等妇科疾病;若肝经郁火，肝气上逆或迫血妄行则可见经行头痛、月经先期、月经过多、经期延长、崩漏、经行吐衄等。

“从肝论治”在妇科中的应用

“女子以肝为先天” 观点虽在《临证指南医案》中未得到深入阐述，但因其在临床上应用确有疗效，所以得到了同代以及后世医家的倡和，其内涵也在不断充实，直至今天仍具有重要的临床指导意义。

养血柔肝法 清代江涵礅《笔花医镜》提出：“女子之症，审无外感内伤别症，唯有养血疏肝四字。用四物汤、逍遥散之类可以得其八九。”可见，对于肝血不足、冲任血虚者，可以应用四物汤、滋血汤、圣愈汤等方剂养血柔肝。

疏肝解郁法 肝性喜条达而恶抑郁，而女性患者性格多为多愁善感，加之经、孕、产、乳等生理负担带来的不适，肝气郁结引起的病症甚是多见。故常用疏肝解郁法，常用方剂包括逍遥散、四逆散、金铃子散等。

清肝泻火法 女子七情过极，则五志化火，肝郁热炽。若肝火上炎，可导致月经先期、月经过多、经行吐衄等;若郁火夹湿而下，可见带下黄稠、阴痒等症。因此，应以清肝泄热为法，以龙胆泻肝汤、丹栀逍遥散等加减治疗。

泄肝利湿法 薛立斋曾提出“妇人阴肿……肝经湿热，龙胆泻肝汤治疗。”可见，肝经湿热下注，可引起阴痒生虫、阴户肿痛甚至疮疡等疾病。针对病因，应以泄肝利湿为法，常选用龙胆泻肝汤、易黄汤等进行治疗。

开郁和胃法 肝气郁结，木盛犯胃，胃失和降或食积不化，可引起妊娠恶阻、产后呕恶等疾病。疏通郁结则胃气自和，治当开郁和胃消食，可用苏叶黄连汤、芩连橘茹汤治疗。

暖肝散寒法 主要用于寒凝肝脉及肝阳不足的病症。多见于肝经循行部位血为寒凝、经脉不畅而致的痛经、闭经、经迟、不孕、癥瘕等症，采用暖肝煎、当归四逆汤、吴茱萸汤等治疗。

综上所述，肝和女子的生理特点及病理变化均有着密不可分的关系。许多中医古籍及历代妇科名家治疗妇科病大多从肝论治。可见，“女子以肝为先天”思想对妇科疾病的防治具有普遍指导意义。(周文清