人流术后这件事没做好，很容易不孕

据不完全统计，我国平均每年有800到1000万次人工流产，人工流产包括药物流产和手术流产，手术流产根据孕周不同又分为负压吸引术和钳刮术。 在妇产科，“人流”无论对患者或是医生都显得稀松平常。最近，如同往常，刚刚给一例人流术后患者开具了口服甲硝唑后，下一秒就被主任指出，抗生素使用不合理。

病例：女，28岁，G3P1，停经60天，超声提示宫内早孕，要求终止妊娠。入院后行阴道分泌物检查：清洁度II度，未见滴虫或霉菌。余检查未见异常。择期行“无痛人流术”，手术顺利，术后嘱患者口服甲硝唑片 0.4g 2次/日 3天。

我相信这一细节往往被大家所忽视，因此，究竟如何规范地预防人工流产术后感染?

人工流产术围手术期是否均需要应用抗菌药物?

人工流产手术预防性使用抗菌药物的目的是：减少子宫内膜的感染以及术后可能发生的输卵管、卵巢、盆 腔及全身性感染。感染可造成宫颈、宫腔粘连、月经不调，继发不孕等。 根据《抗菌药物临床应用指导原则(2015 版)》中的抗菌药物预防性应用的基本原则：「清洁-污染手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术部位引致感染，故此类手术通常需预防用抗菌药物」。

一项荟萃分析结果显示早孕期人工流产手术的预防性抗菌药物使用可减少 41% 的流产后感染率( 15 个 研究，RR 0. 59; 95 % CI，0. 46-0. 75)，无论是否合并盆腔炎病史，或是衣原体检测阳性的女性，抗菌药物的保护作用都是显而易见的。

因此，我国的指南中也认为人流手术预防性抗菌药物使用是必要的。

此外，美国计划生育协会《2010+SFP 临床指南：人工流产后感染预防》以及加拿大妇产科医师协会《2018+SOGC临床实践指南：人工流产》均提出预防性使用抗生素可以降低手术流产后的感染风险，因此应向所有接受手术流产患者提供抗生素(证据等级为A级)。

抗菌药物如何选择?

人工流产手术引发的生殖道感染主要为上生殖道感染，表现为PID。主要为沙眼衣原体和淋病奈瑟菌，还包括表皮葡萄球菌，大肠埃希菌，消化链球菌，链球菌及厌氧菌等。

我国指南和国外指南均指出，应尽量选择单一抗菌药物，避免不必要的联合使用。

抗菌药物应用的时机和疗程?

《2010+SFP 临床指南：人工流产后感染预防》基于预防原则指出：预防性抗生素应术前使用，以最大程度降低不良反应的风险;应使用最短的抗生素疗程，以最大程度减少耐药性产生的风险;预防仅限于手术当天，而且绝对不能超过 3 天，不应该包括治疗术后病人的方案。

在大多数情况下，单剂量一次性术前给药是最优选择。

根据《人工流产手术预防性抗菌药物应用的中国专家共识》，首选口服给药，可酌情静脉给药，如应用麻醉镇痛技术实施的人工流产手术，口服给药时机为术前 1-2 h，静脉给药时机为术前 0.5-2 h。

抗菌药物有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h，总的预防用药时间为24h，必要时延长至48h。

总体上，过长的预防用药疗程只会增加其抗生素带来的不良后果，并未降低感染疾病的发生率。

术前下生殖道分泌物检查

人工流产术前应行妇科检查和阴道分泌物检查，对于合并细菌性阴道病，滴虫，外阴阴道假丝酵母菌的患者，应给予规范治疗。

美国计划生育协会指南提出，对于已接受抗生素治疗的细菌性阴道病患者，再次使用甲硝唑预防用药并不会进一步降低感染风险。

针对人工流产手术后发生上生殖道感染的高危人群，建议除了常规阴道分泌物检查，还应该筛查沙眼衣原体、淋病奈瑟菌，检测阳性者给予规范化治疗。

【高危人群】术前 1 月内诊断的生殖道感染者、性传播疾病高风险人群 (年龄 ≤ 25 岁、新性伴或多性伴者、性伴患有非淋菌性尿道炎、宫颈有粘液脓性分泌物者、盆腔炎症性疾病病史者及性传播感染疾病患者)。 总结，人工流产术前最好采用单一抗菌药物预防感染，首选口服给药，预防用药疗程不得超过3天。

其实，除了规范有效的使用抗菌药物外，严格掌握人流术的适应症，禁忌症，术时规范操作消毒，坚持无菌观念，做好术后宣教和随访均可以显著降低患者术后感染率。

更重要的是加强育龄女性的避孕及生殖健康教育，减少意外妊娠的发生，才能最大程度保障女性的生殖健康。