怀了两个宝宝位置不同怎么办，宫内一个，宫外一个……

寻常人怀了孕大部分都是正常宫内妊娠，少部分出现宫外孕，没有人能想到还有宫内、宫外都怀了宝宝的，那为什么会出现这种情况呢?宫内的宝宝还能保住吗?

2019年8月30日，23岁的张明(化名)来到湛江市第二人民医院，她告诉医生：自己右下腹胀痛一段时间了。

排除了其他的因素后，她来到了妇科。

经过医生询问，张明说她的月经经常延期十余日至半年，现在已经停经40余天，无阴道出血。

检查血HCG：99199U/ml，阴道B超检查提示：宫内早孕，孕7+周，胚胎存活;右侧卵巢旁混合声团(13mm×18mm)，性质待定，考虑“异位妊娠?”。

张明通过多家医院、多次阴道超声检查确诊为宫内妊娠合并宫外妊娠(HP)。

也就是说，她子宫内有一个宝宝，子宫外也怀了一个宝宝!

为什么会发生HP呢?

HP与异位妊娠和多胎妊娠发生的高危因素相同：

原发性或继发性不孕史;

盆腔炎病史;

盆腔结核;

宫腔操作史;

应用促排药物及辅助生殖技术助孕等。

其中，输卵管因素(尤其是输卵管积水和慢性输卵管炎)引起的不孕所占比例最高。

HP在自然受孕的孕妇中极少见，无高危因素而发生HP的更是罕见，目前，随着辅助生殖技术的发展，HP发生率越来越高。

张明为自然受孕，且无盆腔炎病史、宫腔操作史及应用促排药物和辅助生殖技术助孕等高危因素，目前又有生育要求且宫内胎儿发育良好。

入院后向张明及其家属交代病情及风险，建议行腹腔镜下患侧输卵管切除术。

术后3天复查阴道B超：宫内妊娠，胚胎存活，孕龄约为8+周。

术后随访：2019年10月4日孕早期唐氏超声示：(1)宫内妊娠，单活胎，胎儿大小相当于12+周;(2)胎儿颈部透明层(NT)正常范围内。

张明是不幸的，又是幸运的，她不是个例。HP发生率低，自然妊娠者更易漏诊。

HP有哪些症状?

HP临床表现与先兆流产、异位妊娠相似，主要表现为停经后阴道出血、下腹痛或伴有腹腔出血等症状，部分患者可无明显表现。

因此，对于早孕伴或不伴有阴道流血及腹痛的孕妇，无论有无危险因素，均应警惕宫内妊娠合并宫外妊娠的发生。

有生育要求，特别是辅助生育治疗后的患者，要尽量保证宝宝在宫内不受影响，早诊断早治疗至关重要。

β-HCG对HP的诊断价值尚不确定，因同时合并宫内妊娠，β-HCG不低于甚至高于正常宫内妊娠水平，不能真实反映宫外妊娠病灶产生的激素水平。

阴道超声是目前诊断HP的最好手段，有研究发现，腹部超声、阴道超声诊断HP的阳性率分别为52.0%、96.0%，阴道超声联合腹部超声可提高HP的诊断率。

为提高诊断率，孕6～7周B超或阴超检查很重要，一旦发现宫内妊娠同时合并有附件区增大迹象，除考虑妊娠黄体外，还要考虑宫外妊娠的可能性。

HP治疗方法有哪些呢?

HP的治疗方案主要有开腹或腹腔镜手术治疗、经阴道超声引导下减胎术、经阴道孕囊抽吸或注射药物及中西医结合治疗等，具体治疗原则应依患者病情及有无生育要求制定。

(1)宫内外同时妊娠时宫外妊娠90%发生于输卵管，目前多采用腹腔镜手术治疗。

研究表明，腹腔镜手术对胚胎、胎儿及新生儿的生长发育均无影响。因此，腹腔镜是治疗HP的理想手术方式。

(2)经腹手术，术中操作轻柔，尽量减少对子宫的牵拉刺激，可避免诱发子宫收缩而导致流产，也是HP治疗的标准方案。

(3)对无阴道流血或阴道流血少的HP患者，生命体征平稳时可采用经阴道孕囊抽吸或注射药物等局部治疗，此法适用于宫内妊娠合并输卵管妊娠、宫颈妊娠及宫角妊娠。

但需严格把握指征，并且在备血、具备急诊手术的条件下进行，一旦发生阴道大量出血或腹腔内大量出血，需急诊手术。

(4)HP患者的宫外妊娠也存在流产可能，因此小部分患者可采用期待疗法。期待治疗适用于无腹痛、阴道流血等症状，宫外妊娠孕囊小、无胎心的患者。

目前研究发现，合并输卵管妊娠者无论手术或保守治疗，其治疗成功率高，而发生于宫颈及宫角妊娠的HP患者，宫内流产发生率高。

早治疗能把握手术时机，腹腔镜手术或经腹部手术后大部分宫内胚胎可继续存活，目前尚未发现对新生儿发育的影响。

简言之，越早发现越早治疗，保住宫内宝宝的机会就越大，目前已有很多成功的病历。当然，宝妈在治疗过程中保持乐观良好的心态也很重要的。